Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)

Изолированный стеноз составляет 44—68% всех обретенных поро­ков сердца. В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия со­ставляет 4—6 см2 и коррелирует с площадью коже. Суженное левое атриовентрикулярное отверстие является препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек, потому давление в левом предсердии увеличивается до 20—25 мм рт. ст. Вследствие этого появляется рефлекторный Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) спазм артериол легких, что уменьшает приток крови в левое предсердие. Прогрессирующее уменьшение левого атриовентрикулярного отверстия вызывает предстоящий рост давления в полости левого предсердия (до 40 мм рт. ст.), что приводит к увеличению давления в легочных сосудах и правом желудочке. Если величина капиллярного давления в легочных со­судах и правом желудочке превосходит Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) онкотическое кровеное давление, то раз­вивается отек легких. Спазм артериол системы легочной артерии предохра­няет легочные капилляры от лишнего увеличения давления и увеличивает сопротивление в системе легочной артерии. Давление в правом желудочке может достигать 150 мм рт. ст. Значимая нагрузка на правый желудочек при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) приводит к неполному опорожнению его во время систолы, увеличению диастолического давления и развитию относительной дефицитности правого предсердно-желудочкового клапана. Застой крови в венозной части огромного круга кровообра­щения приводит к повышению печени, возникновению асцита и отеков.

Клиническая картина и диагностика. При малозначительном сужении лево­го атриовентрикулярного отверстия обычная гемодинамика поддержива­ется Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) усиленной работой левого предсердия, при всем этом нездоровые могут не предъявлять жалоб. Прогрессирование сужения и увеличение давления в малом круге кровообращения сопровождаются одышкой, интенсивность которой соответствует степени сужения митрального клапана; приступами сердечной астмы, кашлем — сухим либо с отделением мокроты, содержащей прожилки крови, слабостью, завышенной утомляемостью при Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) физической нагрузке, сердцебиением, пореже болью в области сердца. При выраженной гипертензии в малом круге кровообращения в купе с левожелудочковой дефицитностью часто появляется отек легких.

При беспристрастном исследовании выявляют соответствующий румянец с лило­вым цветом в виде бабочки на бледноватом лице, цианоз кончика носа, губ и пальцев. При пальпации области сердца отмечают дрожание Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) над верхуш­кой — "кошачье мурлыканье", при аускультации усиление I тона (хлопаю­щий тон). На вершине слышен тон открытия митрального клапана. Хло­пающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия делает на верхуш­ке соответствующую трехчленную мелодию — "ритм перепела". При повышении давления в легочной артерии во Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) 2-м межреберье слева от грудины слы­шен акцент II тона. К соответствующим аускультативным симптомам при мит­ральном стенозе относят диастолический шум, который может появляться в разные периоды диастолы.

На электрокардиограмме электронная ось сердца отклонена на право, зу­бец Р увеличен и расщеплен.

На фонокардиограмме регистрируют звучный I тон, диастолический шум Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) над вершиной сердца, акцент II тона над легочной артерией, митраль­ный щелчок.

Соответствующими эхокардиографическими особенностями порока являются однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана, понижение скорости ранешнего диастолического закрытия фронтальной створки ле­вого предсердно-желудочкового клапана, понижение общей экскурсии клапа­на, уменьшение диастолического расхождения его створок и повышение Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) раз­меров полости левого предсердия. При ультразвуковом сканировании опреде­ляют атриовентрикулярное отверстие ("в торец"), кальциноз створок и их под­вижность; вычисляют площадь отверстия и оба поперечника его.

При рентгенологическом исследовании сердца в переднезадней проек­ции видно выбухание 2-ой дуги левого контура сердца за счет роста легочной артерии. По правому Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) контуру определяют повышение тени левого предсердия, которое может выходить за контуры правого предсердия.

Зависимо от степени сужения атриовентрикулярного отверстия раз­личают последующие стадии заболевания.

Стадия I — бессимптомная; площадь отверстия составляет 2—2,5 см2, клинические признаки заболевания отсутствуют.

Стадия II — площадь отверстия 1 , 5 — 2 см2; при физической нагрузке по­является одышка.

Стадия III — площадь отверстия Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) 1 — 1 , 5 см2; отмечается одышка в покое; при обыкновенной физической активности одышка наращивается, присоединяются такие отягощения, как мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких.

Стадия IV — стадия терминальной несостоятельности; площадь отвер­стия наименее 1 см2. Отмечаются признаки дефицитности кровообращения в покое и при мельчайшей физической нагрузке.

Стадия V Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) — необратимая; у хворого имеются томные дистрофические конфигурации в паренхиматозных органах и миокарде.

Течение заболевания находится в зависимости от степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия. Существенное ухудшение наступает при развитии ослож­нений: мерцательной аритмии, грубого фиброза и кальциноза клапана, об­разования тромбов в левом предсердии с эпизодами артериальной эмболии, легочной Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) гипертензии и атеросклероза легочных артерий с присоединением относительной либо органической дефицитности правого предсердно-желудочкового клапана. Погибель наступает от прогрессирующей сердечной не­достаточности, отека легких, истощения.

Исцеление. Выбор способа исцеления стеноза левого атриовентрикулярного от­верстия определяется тяжестью состояния нездоровых, степенью нарушения гемодинамики, стадией развития заболевания.

В I стадии заболевания нездоровому операция Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) не показана. Во II стадии операция дает лучшие результаты, предотвращая прогрессирование про­цесса (делают катетерную баллонную вальвулопластику левого предсердно-желудочкового клапана либо закрытую комиссуротомию). В III ста­дии оперативное исцеление является нужным, хотя сроки, при которых операция более эффективна, уже пропущены; фармацевтическая терапия дает временный полезный эффект. В IV Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) стадии еще может быть прове­дение операции, но риск ее существенно увеличивается; при фармацевтической терапии наблюдается малозначительный эффект. В V стадии заболевания про­водят только симптоматическое исцеление.

При отсутствии выраженных фиброзных конфигураций створок и кальциноза клапана у нездоровых с синусовым ритмом создают закрытую митраль­ную комиссуротомию. Пальцем либо Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) особым инвентарем (комиссуротомом, дилататором) делят спайки по комиссуре и избавляют подклапанные сращения. При левостороннем доступе к сердечку палец для раз­деления створок вводят через ушко левого предсердия, за ранее на­ложив кисетный шов на его основание. В случае необходимости для расши­рения митрального отверстия в левый желудочек вводят дилятатор через бессосудистый Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) участок его вершины. При правостороннем доступе палец и инструмент вводят через межпредсердную борозду. Если в процессе опера­ции выявлен тромб в левом предсердии, широкий кальциноз клапана, ус­тановлена неэффективность пробы закрытой комиссуротомии либо возни­кает дефицитность клапана после дилатации митрального отверстия, то перебегают к открытой корректировки клапана Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) в критериях искусственного кро­вообращения. При выраженных конфигурациях клапана, обусловленных каль-цинозом и сопутствующей регургитацией, показано его протезирование.

В неких клиниках создают баллонную дилатацию при помощи баллончика, проведенного на катетере в левое атриовентрикулярное отвер­стие. Катетер с пластмассовым баллончиком вводят в левое предсердие методом транссептальной пункции. Поперечник баллончика соответствует нормальному для Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) данного пациента поперечнику левого атриовентрикулярного отверстия. Баллончик устанавливают в отверстии и раздувают жидкостью под давлени­ем до 5 атм. Осуществляется закрытая митральная комиссуротомия.

Пластическая операция на левом предсердно-желудочковом клапане про­водится на открытом сердечко в критериях кардиоплегии. Оперативное вмеша­тельство предугадывает восстановление функций створок и подклапанных структур Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). При выраженных конфигурациях клапана, обусловленных кальцинозом и сопутствующей регургитацией, делают его протезирование.

Лучшие результаты комиссуротомия дает при проведении оператив­ного вмешательства во II—III стадиях, когда вторичные конфигурации во внут­ренних органах, связанные с дефицитностью кровообращения, имеют об­ратимый нрав.

Все нездоровые после оперативных вмешательств должны находиться под наблюдением ревматолога и получать Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) сезонное противоревматическое лече­ние во избежание обострения процесса, рестеноза либо дефицитности кла­пана, при возникновении которых может появиться необходимость повторного оперативного вмешательства.


stefan-m-wasilewski-upgrade-report-april-2010-6.html
stefana-bolcmana-s-pomoshyu.html
stejk-iz-semgi-s-citrusovim-salatom.html